Активная позиция на возвращение к повседневному образу жизни имеет еще одно очень важное значение. Это профилактика депрессивности, астенизации. Профилактика перехода острого состояния в хроническую болезнь с хроническим болевым синдромом. Достоверно доказано, что пациенты изображающие из себя «хрустальную вазу» в постели, не редко продолжают болеть когда первичное заболевание (грыжа) уже не имеет никакого значения. В этих случаях им уже нужен психотерапевт.
Этот период представляет меньшую опасность в плане риска увеличения грыжи вследствие неблагоприятной нагрузки. Продолжаются те же процессы что и в первом периоде. Именно во второй период, вследствие естественных процессов лизирования (растворения), размер грыжи диска у большинства пациентов уменьшаеться в два раза. Не являются казуистикой случаи полного лизирования грыжи. Так половина секвестрированных (фрагментированных) грыж полностью исчезают.
В этот период двигательно себя вести можно гораздо активнее в сравнении с острым периодом. При положительной динамике полезна не просто лечебная физкультура, а занятия в фитнесе на тренажерах. Но повторюсь. Слушайте свое тело, оно умное! Не надо делать упражнения и движения вызывающие боль или неприятные ощущения.
В этот период мануальная терапия часто бывает эффективна в плане уменьшения боли. Но все равно, относиться к этому методу лечения нужно с осторожностью. Не рекомендовал бы делать больше трех процедур, если явного положительного эффекта нет.
В этот период продолжаются те же тенденции, что и в подостром периоде. Но выраженность (скорость) изменений замедлилась еще больше. Изменения растянуты во времени и инертны. Размеры грыжи уже меняются незначительно. Дефект стенки фиброзного кольца диска рубцуется. Грыжа становится плотной. Как клей в незакрытом тюбике, она закрывает место своего выхода. Через 12 месяцев, вероятность увеличения грыжи в этом месте меньше, чем в соседних здоровых позвонках. Поэтому и мануальная терапия и активные лечебные упражнения при грамотном исполнении безопасны. Этот период нужно использовать для восстановления опорно-двигательного аппарата. Ослабленных мышц, нарушенных рефлексов, координации. Показана регулярная умеренная физическая нагрузка в фитнесе с использованием тренажеров.
Окончательно завершаются процессы рубцевания. Грыжа становиться плотной, фиксированной в своем положении. Через 1-2 года, каких либо дальнейших изменений положительных или отрицательных ожидать трудно. Это относится и к изменениям размеров грыжи диска и к клиническим проявлениям. С определенными условностями можно назвать это периодом выздоровления. Почему с условностями?
Информация для размышления и понимания. Даже если пациент благополучно пережил периоды грыжеобразования и выздоровел после выпадения грыжи, таким же здоровым как до этого события он не будет никогда. Под словом «выздоровел», подразумевается прекращение боли и полное восстановление работоспособности. Даже правильней сформулировать по другому. Пациент считает, что на его качество жизни прошлые события существенно не влияют. Но периодически проблемы будут.
Необычная амплитуда движений или нагрузка будет вызывать воспаление в области этих «шипов». В перегруженных межпозвонковых суставах будут происходить дистрофические процессы, что приведет к артрозам. А при воспалении этих суставов, — к артрозо-артритам. Поэтому частота появления болей в пояснице, длительность, сила, будут чаще, чем у здорового человека. Но и здоровый человек периодически испытывает эти состояния! Здесь пора определиться с пониманием термина «качество жизни». «Качество жизни» это совокупное субъективное ощущение себя конкретным пациентом. Интегральная оценка удовлетворенности. В данном случае, результатами выздоровления. Ведь каждый человек индивидуален в плане переносимости того, что предъявляет ему жизнь и в, частности, болезнь. Для кого-то легкий, периодический дискомфорт будет вызывать выраженную негативную психоэмоциональную реакцию. А для кого-то, это не создает никаких проблем и никак не влияет на качество жизни. Если периодические обострения несущественно влияют на работоспособность, настроение, образ жизни т.е. не влияют на «качество жизни», то имеет место нормальное развитие событий. И эти индивидуальные особенности эмоциональной оценки обязательно учитываются в тактике лечения. И в том числе в показаниях к хирургическому лечению.
И еще важная мысль. Боль в пояснице, о которой говорил, является следствием биомеханических нарушений запущенных выпадением грыжи диска. Но грыжа диска не является прямой, непосредственной причиной боли в пояснице. Теоретически, грыжа к этому периоду может вообще рассосаться. Выше сказанным я хотел подвести к пониманию, что болевой синдром в отдаленные периоды после выпадении грыжи диска имеет сложный механизм. И боль совсем не обязательно исчезнет с исчезновением грыжи (например, посредством операции). И наоборот. Грыжа может быть, а болевого синдрома может не быть.
Несколько слов о уменьшении размера грыжи и даже полном исчезновении.
Можно надеяться, что лечение влияет на степень уменьшения грыжи. Но все же, это процесс скорее спонтанный, связанный с особенностями конкретного организма. И определяется особенностями образования и рассасывания рубцовой ткани. Для тех у кого после травмы образуются келлоидные рубцы (грубые, объемные рубцы), перспектива хуже. Для тех у кого «шрамов» не остается, перспектива на уменьшение лучше.
Пожалуй, самая хорошая работа посвященная динамике лизирования (рассасывания) грыж диска —
Journal of Orthopaedic Surgery 2001, 9(1): 1–7
Пациентам с грыжей диска, каждые три месяца в течение 24 месяцев, делали МРТ. Данные обследования сопоставляли с клиническими проявлениями. У 88% пациентов размеры грыжи уменьшились на 50% и более. Периодом самого интенсивного уменьшения был период 3-6 месяцев с момента грыжеобразования.Уменьшение размера более 50% было в этот период у 64% пациентов. Причем, при протрузиях (выбуханиях диска без разрыва его стенки), динамика была не очень значимая. При грыжах диска, гораздо лучше. Но самая значительная динамика была при секвестрированных грыжах! Секвестрированной называется грыжа которая распалась на отдельно лежащие «куски». Так вот, пятьдесят процентов секвестрированных грыж исчезли вообще (рассосались)! И,собственно, это понятно. Отдельно лежащий фрагмент организм воспринимает как инородное тело. И пытается его лизировать (растворить).
Улучшение состояния пациентов протекала параллельно и соответственно изменению размера грыжи.
Теперь обсудим оперативное лечение грыжи диска.
Начнем с плохого. Не потому, что я пессимист. Но есть незыблемые тактические основы врачевания. Первый, вопрос на который должен ответить врач – ситуация экстренная (опасная)? Требуется срочная операция, или есть время понаблюдать на фоне консервативного лечения? При втором варианте желательно определиться, сколько есть времени, и какое течение событий меняет тактику.
Классическим показанием к срочной операции являются признаки нарушения функции тазовых органов. Т.е., если возникли проблемы с отправлением естественных потребностей (недержание мочи, кала или противоположные явления).
Немного хорошего. Описанные случаи вследствие грыжи диска чрезвычайно редки. Гораздо больше шансов попасть в неприятную историю на наших оживленных дорогах. Поэтому, как правило, есть время и возможность наблюдать, анализировать и решать на фоне консервативной терапии.
Размеры грыжи имеют определенное значение для прогноза и тактики. Определенное, но не определяющее. Обсудим этот критерий. Часто по данным томографии даются 3 размера грыжи, это ведь объемное образование. Но наиболее важен передне-задний размер. По медицинской терминологии он называется саггитальный. Т.е. как глубоко грыжа выпячивается в позвоночный канал. Грыжи диска от 3 до 4 миллиметров, как правило, клинически не значимы. Если здоровым людям в возрасте около 50 лет сделать томографию, то у 70-80% найдут такие грыжи. Подчеркиваю, речь идет о людях, считающих себя здоровыми по части поясничного отдела позвоночника. Грыжи диска 7-8 миллиметров при достаточном резервном пространстве могут быть причиной сильной боли и неврологических проявлений, но прогноз обычно благоприятен и без операции.
Определенное значение для прогноза и тактики имеет расположение и форма грыжи. Может быть этот фактор даже важнее самих размеров грыжи. При медианном расположении грыжа выбухает строго посередине диска, между корешками. И если ее основание не широкое, то даже при большом саггитальном (передне-заднем) размере (8-10 мм) грыжа может не давить на корешки и не вызывать никаких проявлений.
Самое неудачное расположение грыжи — фораменальное. Форамен (Foramen) переводится с латинского как отверстие. Через него как через канал, нервный корешок выходит из позвоночника. И если грыжа вдавилась в это отверстие, корешку просто некуда сместиться. В этой ситуации даже небольшая грыжа может вызывать выраженные неврологические проявления с невыносимой болью. Может. Но не обязательно. Ведь величина этого отверстия у людей то же разная. Поэтому при показаниях к операции нужно учитывать всю совокупность факторов описанных выше. Но определяющим является наличие и выраженность клинических проявлений. И особенно важна ДИНАМИКА проявлений. Т.е. динамика ощущений и неврологического статуса. Существует неофициальное расхожее мнение, что при грыже диска 10 миллиметров и больше, без операции не обойтись. Но если показаний к немедленной операции нет, а ситуация для пациента терпимая и нет грубых неврологических нарушений? Может быть лучше полечиться консервативно и оценить результаты? То есть рассматривать этот период как попытку уйти от операции. Хирург может сказать, а зачем уходить?
Но в хирургии, только для операций по поводу грыж диска, существует потрясающая терминология «Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)» — синдром неудачной операции. Поясняю. Технически все сделано безукоризненно, грыжа удалена (по крайней мере, с точки зрения хирурга). Однако пациент через 3-5 месяцев считает, что характер болевого синдрома изменился, но в целом лучше не стало. Качество жизни осталось тем же. Такое наблюдается в 5-20% случаев хирургического лечения грыж диска (по разным источникам). Возможно, это именно те случаи, когда болевой синдром определялся не только грыжей или даже не столько грыжей. А возможно, что тактика и техника операции были неадекватны. Сложности понятны. Чем больше времени прошло с момента выпадения грыжи, тем сложней механизм болевого синдрома. Поэтому операция не обязательно оправдывает ожидания.
И все же при условии, что грыжа диска является единственной причиной проявлений, не подлежит сомнению, что операция позволяет более быстро купировать симптоматику (боль и т.п.). И позволяет быстрее восстановить работоспособность в сравнении с консервативным лечением (Peul W.C. et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. May 31, 2007; 356: 2245-56). Но есть «но», — с несколько большими рисками в сравнении с консервативной терапией. А следовательно редко, но и с худшими результатами. И еще. Нужно отдавать себе отчет, что через год после операции по поводу грыжи диска, состояние пациентов примерно такое же как, как у пациентов лечившихся консервативно. Т.е. по отдаленным результатам состояние выравнивается. Но ведь до этих отдаленных результатов нужно еще дожить, дотерпеть. Поэтому каждый пациент должен сделать свой осознанный выбор, взвесив все за и против. Оценив свою конкретную ситуацию, переносимость, планы и желания. При этом решающий в принятии решения фактор может вообще не иметь никакого отношения к медицине.
Например, пациент через месяц должен принять важное решение (смена работы, место жительства, образа жизни….). И к этому времени, он должен быть уверен, что состояние здоровья этому не помешает. В такой ситуации, даже при благоприятном отдаленном прогнозе консервативного лечения, пациент вправе принять решение о операции (пойти на дополнительный риск), чтобы ускорить выздоровление и достоверно оценить перспективу по здоровью. Понятно, что факторы определяющие решение могут быть экономические, организационные и другие.
А может быть, что пациент переоценивает свои возможности терпеть и ждать. Длительная боль и неполноценность в выполнении своих обязанностей ведут к депрессивному состоянию. А это вызывает хронитизацию боли. Возникает порочный замкнутый круг.
Врач не должен настаивать на тактике. Врач должен помочь пациенту сделать выбор, принять решение, объяснив ему все за и против, с учетом конкретной специфики ситуации.
Операция (микродискэктомия) обеспечивает быстрое купирование боли в ноге (корешковые боли) и более быстрое восставление работоспособности, но через 6 месяцев результаты сравниваются. И через один год и два года, пациенты чувстсвуют себя одинаково независимо от метода лечения. Любопытно, что через год, также одинаково, в 20% случаев, пациенты недовольны результатами лечения. Как после операции так и после консервативного лечения. Так же любопытная информация. Корешковые боли (боли в ноге) проходят у 70% пациентов с грыжами через 7 недель. Но нужно сделать важную оговорку. В данное исследование не входили случаи сопровождающиеся тяжелыми двигательными нарушениями ноги или тазовыми нарушениями. В этих случаях, скорее, есть показания к ранней или срочной операции.
В то же время, часто используемые страшилки про теоретические «потерю ноги» и «памперсы», не основание для решения в пользу операции. В приведенных выше исследованиях подтверждено, что риск серьезных осложнений при выборе консервативного лечения, очень низкий. Операция удаления грыжи не имеет профилактического компонента. Решение о тактике основываетсяна основании имеющихся проявлений.
Исходя из приведенной информации, что можно рекомендовать.
Если нет экстренной ситуации, в первые 7-8 недель острого периода проявлений выпадения грыжи диска, не стоит оперироваться — вполне вероятно наступит улучшение. Если нет улучшения — принимайте решение как продолжать лечиться (консервативно или оперативно). Если выбрали консервативный метод, следующий временной отрезок принятия или изменения решения, 3-6 месяцев с момента заболевания.
Так же следует сказать, что, в настоящее время, стандартом операции является микродискэктомия. И учитывая низкую травматичность операции и быстрое восстановление работоспособности, показания к операции справедливо расширяются. Но Россия страна многоликая и не предсказуемая. Можно попасть к хирургу от бога в сельской больнице или оказаться в диаметрально противоположной ситуации в областном Центре. Поэтому совет (да простят меня меня хирурги). Если боли после операции видоизменились, но продолжаются, сделайте через несколько месяцев контрольную МРТ. Для Вас будет по крайней мере ясность. Если грыжи нет, а боль есть — случай был не совсем для операции. Если грыжа есть и боль есть — решайте сами. То ли предъявлять претензии по месту операции, то ли искать другое место для повторной операции. Не объясняя причин, скажу, конструктивным является второе. Объективная оценка необходимости операции сложна. Да и есть ли эта объективная оценка? Хирург изначально настроен активно. Именно поэтому он хирург. Невролог, мануальный терапевт настроен на консервативное решение. То же понятно.
Будет прав тот врач, который правильно понял ситуацию и, дал варианты решений, объяснив все за и против. Нужен Врач. Но решение принимает пациент.
Материал сайта Доктор Тимур Гусейнов.